---
id: "phieu-thong-tin"
title: "Phiếu Thông Tin"
category: "Hỗ trợ Người khuyết tật"
published_at: "15/06/2022"
timestamp: 1655269200000
thumbnail: "/theme/logo.png"
---


## Phiếu Thông Tin

Mạng lưới Caritas Tài liệu mạng lưới Đăng bởi c.truongminh lúc T4, 15/06/2022 - 12:24

“Chương trình BAXH của gia đình Vinh Tuyết”





PHIẾU THÔNG TIN

- Thông tin cá nhân khuyết tật nặng, bệnh nan y, tâm thần, người già neo đơn:

- Tên Thánh, họ và tên: ………………………………, Năm sinh: …………


- Địa chỉ: (giáo họ, giáo xứ): ………………………………………………..


- Tình trạng bệnh tật: ………………………………………………………..


……………………………………………………………………………..


2. Thông tin gia đình:


- Mô tả hoàn cảnh kinh tế gia đình: …………………………………………


………………………………………………………………………………


………………………………………………………………………………


………………………………………………………………………………


……………………………………………………………………………….


- Họ tên người chăm sóc: ……………………………., Năm sinh: …………


- Quan hệ với người bệnh: …………………, ĐT liên lạc: …………………


3. Ngày xác lập thông tin: ……../ ……./201…


4. Đính kèm: 2 tấm hình 9 x 12 (1 hình bệnh nhân, 1 hình căn nhà đang ở)

TM. CARITAS giáo xứ……………… Hội trưởng …………………………… Người lập phiếu …………………………

Lưu ý: Mỗi phiếu thông tin chỉ dùng cho 01 bệnh nhân

File Phieu thong tin.pdf (260.04 KB)